基層醫療機構違規問(wèn)題易發(fā)多發(fā)，醫保監管部門(mén)問(wèn)題線(xiàn)索審核效率低、處罰主觀(guān)性過(guò)大，針對這些問(wèn)題，江蘇省淮安市紀委監委采取立項監督、專(zhuān)項監督等方式，構建要情通報、聯(lián)合檢查、線(xiàn)索移交、聯(lián)合懲戒四項機制，嚴懲欺詐騙保背后的腐敗行為，切實(shí)維護群眾的切身利益。

1、針對醫療機構違規問(wèn)題多發(fā)現象——加大懲處力度，形成持續震懾

“淮陰區西宋集衛生院違反規定降低病人收治入院標準，涉嫌騙取醫保費用，給予原院長(cháng)蔣其坤（后任古寨衛生院院長(cháng)）黨內嚴重警告、政務(wù)記過(guò)處分，并免去其古寨衛生院院長(cháng)職務(wù)……”近日，淮安市紀委監委連續通報了查處的淮陰區、淮安區、漣水縣、清江浦區等地多起公職人員參與欺詐騙保典型案件，涉及金額227.7萬(wàn)元。

“這些案件線(xiàn)索都是醫保局移送的，我們根據線(xiàn)索進(jìn)行了深入調查，發(fā)現西宋集衛生院先后收治8名五保老人入院，且同***病種15天內重復出入院、分解住院，甚至個(gè)別患者2年間重復出入院達45次，明顯超過(guò)合理、必要的醫療服務(wù)范圍，涉嫌騙取醫保費用70余萬(wàn)元?！被搓巺^紀委監委辦案人員介紹，調查發(fā)現，***些基層醫療機構采用降低入院標準、分解入院等騙保方式花樣百出。比如，漣水縣義興鎮衛生院采用撕毀檢查日期、篡改檢查結果、刮擦診斷意見(jiàn)、摳挖檢查樣本編號、故意折疊檢查單并用膠水粘住等方式，損毀、破壞、篡改病歷，以此達到違規支取醫保資金的目的。

對此，淮安市紀委監委對欺詐騙保亂象以立項監督推動(dòng)醫?；痤I(lǐng)域問(wèn)題專(zhuān)項治理。***方面緊緊抓住醫保局這個(gè)牽頭部門(mén)，督促其切實(shí)扛起業(yè)務(wù)監管主體責任，嚴肅查處醫療機構騙保問(wèn)題，對涉及黨員干部和監察對象的違紀違法問(wèn)題線(xiàn)索及時(shí)向同***紀檢監察機關(guān)移送。另***方面建立由監督部門(mén)統籌協(xié)調、派駐紀檢監察組**嵌入、縣區紀委監委直查快辦、各公立醫療機構內設紀檢監察機構密切配合的全方位監督網(wǎng)絡(luò )，對群眾反映強烈、情節復雜的案件掛牌督辦，對疑難案件市縣聯(lián)辦。

今年以來(lái)，淮安市紀委監委先后掛牌督辦重點(diǎn)案件5起。其中針對**醫療保障局交辦的淮安醫院、楚州中醫院手足顯微外科診療小組欺詐騙保問(wèn)題，市紀委監委監督檢查室會(huì )同縣區紀委監委提前介入，圍繞違規行為定性、人員資質(zhì)認定等內容組織了多輪會(huì )商會(huì )辦，**后，22名公職人員被追責問(wèn)責，追回違規基金150多萬(wàn)元。

“今年以來(lái)，全市各***紀檢監察機關(guān)已查辦醫保領(lǐng)域違紀違法案件28起，黨紀政務(wù)處分31人，督促監管部門(mén)處理違規醫藥機構1152***，涉及違規資金7930.9萬(wàn)元?！被窗彩屑o委監委有關(guān)負責人說(shuō)。

2、針對容易產(chǎn)生尋租的薄弱環(huán)節——線(xiàn)上線(xiàn)下結合，強化日常監督

“今年2月，博里衛生院當月即產(chǎn)生預警12條，請你局會(huì )同衛健部門(mén)立刻查清原因?！辈痪们?，淮安市淮安區紀委監委通過(guò)在線(xiàn)督查發(fā)現問(wèn)題，并**時(shí)間督促監管部門(mén)履行主體責任。

“經(jīng)過(guò)調查，該衛生院存在超范圍診療、掛床住院等違規問(wèn)題。因情節輕微，我局已通知衛健部門(mén)對該院院長(cháng)進(jìn)行約談，并扣減違規費用?！?天后，淮安區醫保局向區紀委監委報送了處理結果。

此前，淮安市紀委監委在對醫療保障基金領(lǐng)域開(kāi)展監督過(guò)程中發(fā)現，淮安市醫?；鸬娜粘１O管仍以人工抽查病案為主，不僅監管效率不高，也極易產(chǎn)生利益尋租空間。為此，淮安市紀委監委以專(zhuān)項監督為抓手，深入公立醫療機構走訪(fǎng)調研，逐步摸清診療服務(wù)、醫保報銷(xiāo)的相關(guān)流程和重點(diǎn)環(huán)節，督促醫保局根據淮安市2501個(gè)病種建立病種診療模型，篩選出住院費用、住院時(shí)長(cháng)、項目違規、疑點(diǎn)可疑度等關(guān)鍵指標設置預警分值，并在市醫保監管平臺中嵌入“紀委監委監督”模塊，分層***進(jìn)行在線(xiàn)自動(dòng)預警，***、二***預警推送至醫保部門(mén)開(kāi)展核查，三***預警推送紀委監委跟蹤督辦、進(jìn)***步核實(shí)有無(wú)違紀違法問(wèn)題。

分***預警的設置，讓全市每***條醫保存疑問(wèn)題線(xiàn)索都暴露在“陽(yáng)光”下，**問(wèn)題線(xiàn)索的詳情、處理進(jìn)展**在線(xiàn)展示、全程留痕、結果公開(kāi)，醫保問(wèn)題線(xiàn)索查沒(méi)查、怎么查，紀委監委可以隨時(shí)在線(xiàn)追溯、倒查責任。

除了線(xiàn)上常態(tài)化監督外，淮安市紀委監委每季度選取***項工作重點(diǎn)開(kāi)展專(zhuān)項督查，今年前三季度分別圍繞醫?；鸨O管方式創(chuàng )新推進(jìn)、違規基金追繳、預警問(wèn)題跟進(jìn)處置等內容開(kāi)展專(zhuān)項監督，現場(chǎng)交辦各類(lèi)問(wèn)題40多條。

“以往醫保系統的執法監管自由裁量權較大，隨著(zhù)紀委監委監督力度的不斷強化，倒逼我們對違法違規行為***查到底，也對醫?；鸨O管隊伍自身的工作效率和廉潔性提出了更高要求?！被窗彩嗅t保局局長(cháng)印亞琴表示。

3、針對部門(mén)間信息交流不暢問(wèn)題——推動(dòng)構建共管聯(lián)辦、長(cháng)效監管機制

“衛健委黨委重績(jì)效輕管理，基層衛生院工資績(jì)效獎金基本參照診療業(yè)務(wù)收入，對基層衛生院負責人及其醫技人員教育管理機制缺失，不重視醫德醫風(fēng)教育，對參保人員住院管理等方面考核管理不嚴，內控機制存在漏洞?！?/p>

淮安市漣水縣紀委監委前不久向該縣衛健委下發(fā)了***份紀律檢查建議書(shū)。針對監督過(guò)程中發(fā)現的基層衛生院違規騙保問(wèn)題多發(fā)、過(guò)度醫療、誘導住院等情況，要求該縣衛健委切實(shí)扛起監管主體責任，完善相關(guān)體制機制，杜絕此類(lèi)問(wèn)題發(fā)生。

“我們抓住**醫?；鸨O管方式創(chuàng )新試點(diǎn)的契機，推動(dòng)部門(mén)聯(lián)動(dòng)監管、第三方聯(lián)查督辦、紀委監委協(xié)同監督，形成醫?；鸨O管‘共管聯(lián)辦’模式?！被窗彩屑o委監委有關(guān)負責人介紹，該市定期召開(kāi)由紀檢監察、醫保、衛健、公安、市場(chǎng)監管等部門(mén)參加的醫保工作聯(lián)席會(huì )議，建立了要情通報、聯(lián)合檢查、線(xiàn)索移交、聯(lián)合懲戒等四項工作機制，攥指成拳，形成治理合力。

與此同時(shí)，淮安市紀委監委注重通過(guò)“小切口”解決“大問(wèn)題”，圍繞監督過(guò)程中發(fā)現的基層衛生院欺詐騙保易發(fā)多發(fā)問(wèn)題，會(huì )同市衛健委、市醫保局展開(kāi)深入調研，先后走訪(fǎng)基層衛生院14***，訪(fǎng)談63人，挖掘出基金支付不到位、反饋申訴機制不健全、處罰格次明顯偏重、骨干人才流失嚴重等深層次原因，并形成專(zhuān)題調研報告呈報市委主要領(lǐng)導，推動(dòng)有形監督向有效監督轉變。同時(shí)，深挖問(wèn)題背后根源，找準堵點(diǎn)難點(diǎn)，研究制定《關(guān)于監督推進(jìn)全市醫?；鸨O管工作的實(shí)施方案》，明確聚焦醫保制度改革、行業(yè)作風(fēng)建設、重點(diǎn)工作推進(jìn)、典型問(wèn)題查辦4個(gè)重點(diǎn)內容進(jìn)行常態(tài)監督，推動(dòng)形成長(cháng)效監管機制。

“在對違紀違法人員追責問(wèn)責的同時(shí)，深入查找問(wèn)題背后的根源，推動(dòng)相關(guān)單位補齊制度短板、堵塞監管漏洞，才能不斷鞏固民生醫療領(lǐng)域專(zhuān)項監督的成果?！被窗彩屑o委副書(shū)記、市監委副主任葉蓓表示，下***步將對問(wèn)題高發(fā)頻發(fā)的單位和地區制發(fā)建議書(shū)，切實(shí)發(fā)揮紀檢監察建議糾錯、處置、治本功能，以專(zhuān)項監督“小切口”，推動(dòng)做實(shí)長(cháng)效機制“大文章”。

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